De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) el
tabaquismo es un problema de salud, generado por el consumo de tabaco, ya sea
fumado, masticado, chupado o inhalado. Además, implica la
dependencia o adicción a la nicotina.La nicotina es una sustancia que se encuentra únicamente en la planta de tabaco (Becoña, 1998). Asimismo, el humo del tabaco contiene 4,000 productos químicos de los cuales 250 son nocivos y poco más de 50 causan cáncer (OMS, 2014). Entre estos destacan los alquitranes como responsables del cáncer de pulmón, así como de diversas enfermedades pulmonares (Becoña, 1998).
Conceptualización
De acuerdo al informe presentado por Carmo,
Pueyo y Álvarez (2005). la conceptualización del tabaquismo ha evolucionado de
forma muy diversa a lo largo de las décadas, desde haber sido considerado como
un hábito en los años 60’s por el U.S. Surgeon General dados sus efectos
bio-fisiológicos; hasta ser concebido como una adicción a mediados de los 80’s,
debido a las conclusiones a las que han llegado con respecto a los efectos
psicoactivos de la nicotina; mismas que también, fueron reconocidas por la
Asociación Americana de Psiquiatría con el Manual de Estadística y Diagnóstico
de Trastornos Mentales DSM-III (1980) y el DSM-III-R (1987), así como por la
Organización Mundial de la Salud, por medio de la Clasificación Internacional
de Enfermedades, (CIE-10), 10a edición, publicado en 1992; sin embargo, es
importante señalar que en los criterios presentados en el DSM-IV, contemplan la
dependencia y la abstinencia a la nicotina como trastorno, no obstante aunque
su aplicabilidad y la fiabilidad, parecen ser consistentes, aún faltan estudios
suficientes que prueben su validez.
En virtud de lo anterior es importante tener en
cuenta que parte del proceso de dependencia radica en el contacto que surge
entre las neuronas y la nicotina, debido a que desde ese primer momento de
contacto proporciona a las neuronas un estado de excitación notable, mismo que
es registrado lo que conlleva a la dependencia física del tabaco,
desencadenando finalmente problemas serios a la salud; toda vez, que la mayoría
de las personas sienten que no pueden abandonar dicha dependencia en cualquier
momento; así como también, se llegan a crear la falsa percepción de que pueden
controlar la dosis consumida negando la problemática que su uso implica (Carmo,
et al. 2005).
Etiología
Existen diversos
estudios que hablan sobre los factores que influyen en el consumo del tabaco
durante la etapa iniciación/experimentación en la adolescencia temprana, donde
la curiosidad y la convivencia con fumadores son las dos causas más importantes
del consumo; describiendo también, que entre los 20 y 24 se produce el aumento
en el consumo de esta droga, etapa que coincide con el ingreso al nivel
superior o al campo laboral (Villar, et al. 2004; López, 2008). También influyó
en el consumo del tabaco la publicidad y el patrocinio de las diversas marcas
del mercado.
Actualmente, se considera el fumar como una drogadicción a la nicotina, debido a que provoca conductas relacionadas con la dependencia de algunas sustancias; estableciéndose, que primero se produce una habituación (o hábito) para desarrollar una adicción. A partir de ello, se reconocen dos tipos de dependencia, una psicosocial y otra física (Liras, Martín, García, Maté, & Padilla, 2007).
La dependencia física inicia una vez inhalado el cigarrillo, el humo de este tarda unos siete segundos en atravesar la superficie alveolar de los pulmones, entrar en el torrente sanguíneo y alcanzar el cerebro. Este es el tiempo en que se manifiestan los efectos del tabaco a nivel cerebral, como la sensación de placer experimentada por el fumador, el supuesto aumento de la concentración mental, la estabilidad del estado de ánimo o la disminución de la ansiedad. Es la exposición mantenida de las neuronas a la nicotina lo que produce la dependencia física. Desde el primer momento las neuronas se sobreexcitan y se “memoriza” el proceso, lo que produce una adaptación a la respuesta frente a nuevas excitaciones por mas nicotina (Liras, et al, 2007).
La dependencia psicológica se desarrolla cuando se ha instaurado el hábito de fumar, en una acción continua, entonces se comienzan a asociar una serie de estímulos ambientales al acto de fumar. También está influenciado por factores emocionales como el estrés, la ansiedad, el aburrimiento, la soledad o incluso acontecimientos sociales como fiestas o reuniones de trabajo. A partir de la conducta de fumar; el reforzamiento de la nicotina, los factores ambientales, el olor y el sabor del tabaco e incluso el manejo de un cigarrillo en la mano, que se reúnen de forma repetitiva, el fumar se convierte en una sensación agradable y es cuando hablamos de dependencia psicológica. Un estado de dependencia psicológica define el comportamiento repetitivo del fumador y condiciona hasta tal punto su vida que el acto de fumar no puede faltar al levantarse por la mañana, después de desayunar, después de comer, etc. (Liras, et al, 2007).
También existen investigaciones científicas que asocian bases genéticas, las
cuales determinan quienes podrían ser buenos candidatos para estar implicados
en el hábito tabáquico, así como quien pudiera tener una menor predisposición a
desarrollar la adicción, un inicio en el consumo más tardío, una mayor
facilidad para su abandono y mayores tiempos de abstinencia (Liras, et al,
2007).
Epidemiología
El tabaco mata hasta a
la mitad de sus consumidores (OMS, 2014).
El tabaco mata cada año a casi 6 millones de personas, de las que más de 6
millones son consumidores del producto y más de 600 000 son no fumadores expuestos
al humo de tabaco ajeno (OMS, 2014).
Casi el 80% de los mil millones de fumadores que hay en el mundo viven en
países de ingresos bajos o medios (OMS, 2014).
El consumo de tabaco está relacionado con el desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer
pulmonar. A nivel mundial, el consumo de tabaco causa la muerte de 1 de cada 10
adultos. El tabaquismo es la causa oculta detrás de la enfermedad que se
registra como la causa de defunción (OMS, 2012).
En México el 15.9% de
la población mayor de 15 años es fumadora (SINAVE/DGE/SALUD, 2012).
Tipos de Evaluación
De acuerdo a la investigación
realizada por Becoña, I. E. y Lorenzo, P.M.C. (2004). En un proceso terapéutico
la evaluación es esencial; toda vez que su objetivo principal, es describir la
problemática por el que la una persona acude a tratamiento. Lo cual permitirá
conocer las características del fumador y su nivel de adicción a la nicotina;
lo que conllevará al establecimiento de un diagnóstico del trastorno que
presenta la persona, para estar en posibilidades del iniciar el tratamiento que
se adecue a las necesidades del paciente. Los aspectos más importantes a
considerar son los siguientes:
Entrevistas
(conductual y motivacional). Existe un gran número de entrevistas
denominadas, estructuradas y semiestructuradas (Becoña, I. E. y Lorenzo, P.M.C.,
2004).
El punto medular en la
entrevista conductual es concluir teniendo claro hasta qué punto está dispuesto
a cambiar el fumador a continuación se relacionan las 10 preguntas más
importantes que se deben realizar en la entrevista.
1. ¿Cuántos
cigarrillos fuma diariamente?
2. ¿Cuál
es su marca habitual de cigarrillos?
3. ¿Fuma
otros productos de tabaco, como puros, pipas, etc.?
4. ¿Cuántos
años lleva fumando?
5. ¿Dejó
en el pasado, o en el último año, alguna vez de fumar?
6. ¿Cómo
fuma los cigarrillos (ej., enteros, traga el humo)?
7. ¿Quién
fuma en su casa?
8. ¿Qué
problemas de salud le ha acarreado o le acarrea fumar?
9. ¿Algún
familiar o amigo ha contraído alguna enfermedad por fumar?
10. ¿Quiere
dejar de fumar?
Con el propósito de que el
paciente concluya su tratamiento, se ha implementado en los últimos tiempos las
denominadas entrevistas motivacional de (Miller, 1999; Miller y Rollnick,
1991). Las cuales han mostrado ser eficaces en favorecer el cambio de conducta
y se conforma por los siguientes ocho puntos (Becoña, I. E. y Lorenzo, P.M.C.,
2004).
1. Dar
información y aconsejar
2. Quitar
obstáculos
3. Dar
diversas opciones al cliente para que pueda elegir
4. Disminuir
los factores que hacen que la conducta de fumar sea deseable
5. Promover
la empatía
6. Dar
feedback (comunicación interpersonal)
7. Clarificar
objetivos
8. Ayuda
activa
Evaluación
de la dependencia de la nicotina. Con el propósito de conocer la intensidad
de terapia aplicable a cada individuo en necesario cuantificar el grado de
dependencia a la nicotina. Para lo cual se utilizarán lo los criterios de los
diagnósticos del DSM-IVTR y la escala de Fagerström (FTND), los cuales
contemplan lo siguiente: (Becoña, I. E. y Lorenzo, P.M.C., 2004).
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para el
síndrome de abstinencia de la nicotina
A. Uso diario de la nicotina durante al menos varias semanas.
B. Interrupción brusca o reducción de la cantidad de nicotina
administrada, seguida por un período de 24 horas en el que se observan cuatro o
más de los siguientes síntomas:
1. Disforia o estado de ánimo deprimido
2. Insomnio
3. Irritabilidad, frustración o ira
4. Ansiedad
5. Dificultad de concentración
6. Nerviosismo o impaciencia
7. Disminución de la frecuencia cardíaca
8. Aumento del apetito o aumento de peso
C. Los síntomas del criterio B pueden generar un malestar clínicamente
significativo en el área social, laboral o en otras importantes del
funcionamiento del individuo.
D. Los síntomas no son producidos por un problema médico general y no se
pueden explicar mejor por otro trastorno mental.
Asimismo y con el propósito de evaluar la cantidad de nicotina en el
sujeto, Fagerström formuló 2 cuestionarios. El primero en 1978, constaba de 8
ítems y el segundo construido por Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström,
1991, se encontraba constituido por 6 ítems con dos o cuatro alternativas de
respuesta.
Test de Fagerström de dependencia de la nicotina
1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en
fumar su primer cigarrillo?
Menos de 5 minutos (3)
Entre 6 y 30 minutos (2)
Entre 31 y 60 minutos (1)
Más de 60 minutos (0)
2. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en
sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.?
Sí (1)
No (0)
3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?
Al primero de la mañana (1)
A cualquier otro (0)
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
10 o menos (0)
11-20 (1)
21-30 (2)
31 o más (3)
5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas
después de despertarse que durante el resto del día?
Sí (1)
No (0)
6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la
cama la mayor parte del día?
Sí (1)
No (0)
Auto-rregistros. Dado que éste es un
método que obliga al fumador a la auto-observación de su conducta, resulta ser
un instrumento de gran ayuda para tomar conciencia, lo que a su vez coadyuva de
forma significativa en el proceso de dejar de fumar (Becoña,
I. E. y Lorenzo, P.M.C., 2004).
Evaluación
de los estadios de cambio. Para (Prochaska, Norcross y DiClemente,
1994), los estudios sustentan deben ser concebidas como un continuo en la
intención a dejar una conducta adictiva, por lo que considera los siguientes
seis estadios de cambio: pre-contemplación, contemplación, preparación, acción,
mantenimiento y finalización, como puede observarse en el cuestionario
siguiente: (Becoña, I. E. y Lorenzo, P.M.C., 2004).
Evaluación de los estadios de cambio
1. En el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar durante al menos 24
horas?
Ninguna ❑
Una o más veces ❑
2. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los
próximos 30 días
Sí ❑ No ❑
3. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los
próximos 6 meses
Sí ❑ No ❑
4. Actualmente fumo, pero NO tengo la intención de dejarlo dentro de los
próximos 6 meses
Sí ❑ No ❑
A este respecto, la respuesta afirmativa a la pregunta 4 equivale a la
precontemplación, la respuesta afirmativa a la pregunta 3 a la Contemplación; y
Respuestas afirmativas a las preguntas 2 y a la 1 (una o más veces),
corresponde a la Preparación:
Cuestionarios
de la motivación a fumar. El propósito fundamental de su uso es
diferenciar distintos tipos de fumadores o modos de fumar y para la evaluación
respectiva existen diversas formas (Becoña, I. E. y
Lorenzo, P.M.C., 2004).
Evaluación
del craving. Término que equivale al fuerte de seo de fumar y sus escalas de
evaluación son muy diversas (Becoña, I. E. y
Lorenzo, P.M.C., 2004).
Síndrome
de abstinencia de la nicotina. Se hace a través de auto-informes en
los que el fumador manifiesta su sentir una vez que ha dejado de fumar, puede
incluir síntomas fisiológicos, conductuales y cognitivos (Becoña,
I. E. y Lorenzo, P.M.C., 2004).
En virtud de lo anterior, es de vital importancia detectar si el
problema corresponde a abuso o dependencia, lo que se relacionará directamente
con el nivel de gravedad del trastorno. Para lo cual se utilizarán los
criterios clínicos del DSM-IV-TR American Psychiatric Association, 2000. Donde
el objetivo fundamental es conseguir información de los aspectos esenciales del
trastorno como son: (Becoña, I. E. y
Lorenzo, P.M.C., 2004).
1. Abuso
o dependencia (nivel de gravedad)
2. Intoxicación
3. Síndrome
de abstinencia
4. Trastornos
psicopatológicos asociados
5. Estado
psicológico y curso del trastorno
6. Estado
físico y médico
7. Estado
social (económico, status laboral, pareja)
8. Red
de apoyo social (familiar, social, amigos, etc.)
9. Valoración
global del individuo
10. Pronóstico
Se han desarrollado estrategias de
prevención de tratamiento y de control, tanto en México como a nivel
internacional. En México la atención preventiva contra el tabaquismo se
implementó en 1984, la ley General de Salud lo considero como
un problema de salud nacional, se crearon la Secretaría de Salud (SSA) del
Consejo Nacional contra las adicciones (CONADIC), con el objetivo de promover y
evaluar programas nacionales contra el tabaquismo y farmacodependencia.
Las estrategias de prevención van
dirigidas a los adolescentes, ya que se ha demostrado que la mayoría de los
fumadores se iniciaron en esta etapa Becoña, E. (1998).
Es esencial adecuar estrategias
educativas y de transformación de ambientes saludables, que permitan
implementar nuevos estilos de vida a favor de las nuevas generaciones.
El gobierno federal decreto leyes para
el control del tabaco, con la finalidad de proteger a los no fumadores con
espacios 100% libres de humo de tabaco, difundiendo información de los riesgos
atribuibles al consumo y a la exposición del humo del tabaco.
Diseño de programas, servicios de
cesación y opciones terapéuticas que ayuden a dejar de fumar combinadas con
consejería y otras intervenciones, en estas leyes se prohíbe la venta a menores
de edad
Diseño de programas, servicios de
cesación y opciones terapéuticas que ayuden a dejar de fumar combinadas con
consejería y otras intervenciones, en estas leyes se prohíbe la venta a menores
de edad, además se excluye la publicidad del tabaco en radio y
televisión, etc.
Los tipos de tratamiento que se brindan
en México son básicamente el psicológico, cognitivo conductual y el farmacológico,
con medicamentos de sustitución (parches y chicles de nicotina), bupropión o
tartrato de vareniclina.
Poco apoco la sociedad ha ido tomando conciencia de las graves
consecuencias que el tabaco tienen en la salud (Becoña 1998)
Los programas contra el tabaquismo constituyen hoy en día una tarea
de diversas instituciones, organizaciones publicas y privadas en
apoyo a los fumadores para recuperar su salud, tienen el compromiso de frenar
la epidemia del tabaquismo.
El 1 de diciembre de 2010 el Consejo Mexicano contra el Tabaquismo, CIJ,
el CONADIC y el INER, pusieron a disposición
algunos servicios para dejar de fumar en México
- Consejo
breve
- Tratamiento
psicológico
- Tratamiento
farmacológico
- Programas
de seguimiento y vigilancia
- Programas
de detección oportuna de enfermedades asociadas al consumo del
tabaco
- Programas
de investigación, campañas de prevención, promoción y docencia en materia
de tabaquismo.
Innovación en la intervención Psicológica
La
Unidad de Tabaquismo del Hospital Carlos III en Madrid, España puso en marcha a partir de 2006 un programa para dejar de fumar. Lo novedoso de este
programa es el hecho de realizarlo vía telefónica. El programa
incluye intervención cognitiva conductual con ayuda farmacológica, si así lo desea el
paciente. Los protocolos empleados en este tipo de intervención son los mismos
a los empleados en un programa presencial (entrevista, cuestionario sobre
características de consumo de tabaco, etc.) solo que estos se realizan a través
del teléfono.
La
prestigiosa organización The Cochrane
Lybrary Plus realizó una evaluación del efecto de este programa,
encontrando que este cumplía con todos los requisitos metodológicos
establecidos por dicha institución. Además, una valoración llevada a cabo en
dos grupos de
fumadores, un grupo tratado de forma convencional y otro mediante el programa telefónico, no mostro
diferencias significativas, en la proporción de pacientes que lograron mantener
abstinencia después de 6 meses.
En
virtud de los hechos antes mencionados quedo demostrada la eficacia de los
tratamientos realizados vía telefónica, Asimismo, el programa telefónico
representa un excelente opción para los pacientes que por alguna razón no
pueden asistir a un programa presencial, además esta clase de programas disminuye el costo de la intervención psicológica (Fletes, Sánchez, Quesada, Carreras, Maldonado,
& Sánchez, 2006).
José
Javier moreno Arnedillo (2006) realizó un estudio exploratorio sobre el
Programa para Dejar de Fumar “On-line” del Ayuntamiento de Madrid. Este programa consiste en proporcionar al
fumador procedimientos de autoayuda combinados con apoyo farmacológico, para que logre controlar el deseo de fumar. Para dicho programa se desarrolló un sitio
web (www.munimadrid.es/dejardefumar) en
el cual la participación del sujeto se realiza de forma automática, sin
embargo, las consultas son contestadas por un psicólogo especializado en
tabaquismo, vía correo electrónico.
La
primera fase del proceso consiste en brindar información sobre las
características y los objetivos del programa, así como de los compromisos y
motivaciones requeridas por parte del sujeto. Posteriormente se realiza la inscripción al programa y
valoración del sujeto (datos sociodemográficos y de consumo). Los datos son
procesados por el sistema y con base en estos se obtiene el programa de
tratamiento o intervención más adecuado al paciente. Por último, el sistema va proporcionando
la información, autoevaluaciones, recordatorios y lineamientos a seguir, para
que en un lapso de 10 a 20 días el sujeto logre dejar de fumar.
Aunque
este estudio es de tipo descriptivo los datos obtenidos del seguimiento a 4865
sujetos demostraron que el 17,8% permanecieron sin fumar al terminar el
tratamiento. Sin duda el porcentaje de éxito es bajo, pero es importante
resaltar que este tipo de programa presenta mayor eficiencia respecto a los manuales
de autoayuda impresos. Además, es una herramienta
con la posibilidad de llegar a un mayor número de personas en distintos
lugares, horarios y a un bajo costo (Moreno, 2006) .
El porcentaje de recaídas después de un
programa para dejar de fumar son
muy altas. Aproximadamente entre el 40%
y 70% de los individuos que terminan un tratamiento vuelven a fumar. Por
lo cual en un estudio realizado por García,
Pericot, Gutiérrez, & Ferrer (2009) proponen tratar
las recaídas mediante técnicas de exposición y afrontamiento y no sólo
con técnicas de evitación. La terapia de exposición a pistas y señales consiste
en exponer al sujeto a estímulos
repetidos de pre-ingestión de la droga, pero con ausencia del consumo, para posteriormente condicionar
la respuesta de la conducta. El
deseo o antojo por fumar es la causa del mayor número de recaídas, por tanto es
la más condicionada.
Una
alternativa muy novedosa para el control de recaídas es la terapia de
exposición por medio de Realidad Virtual (RV). Esta técnica permite al sujeto
experimentar sensaciones (oído, tacto y vista) y situaciones similares a las
que provocan su deseo de fumar.
La RV
se ha aplicado a diferentes campos de investigación, sin embargo, para
el tratamiento del tabaquismo se cuenta
con pocos estudios. Entre los trabajos más destacados están los realizados en: 1.La Universidad Hanyang de
Corea, donde se informa una reducción entre el antojo por fumar y la cantidad
de cigarros fumados, después de seis sesiones de tratamiento con RV. 2. La Universidad de
San Diego combinó la entrevista motivacional con la RV encontrando resultados
alentadores entre el número de cigarros fumados por día, los días de consumo y
los intentos por dejar de fumar.
Los
tratamientos con RV aún están en fase de validación, pero prometen ser excelentes alternativas para controlar
las recaídas, después de haber terminado un tratamiento para dejar de fumar.
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